अस्पताल में भर्ती होने की जरूरत अचानक आती है और उस समय पैसों का इंतजाम सबसे बड़ी चिंता होती है। हेल्थ इंश्योरेंस का कैशलेस क्लेम इसी चिंता को कम करता है, क्योंकि इसमें बीमा कंपनी अस्पताल को सीधे भुगतान करती है। लेकिन कई लोगों को प्रक्रिया की सही जानकारी नहीं होती और डिस्चार्ज के समय घंटों इंतजार करना पड़ता है। बीमा नियामक IRDAI ने इस पर साफ नियम बनाए हैं। आइए समझते हैं।
कैशलेस क्लेम क्या है
कैशलेस क्लेम में मरीज को इलाज का खर्च अपनी जेब से नहीं देना पड़ता, सिर्फ उन खर्चों को छोड़कर जो पॉलिसी में कवर नहीं हैं। बीमा कंपनी या उसकी ओर से काम करने वाला थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर यानी TPA अस्पताल के बिल का भुगतान सीधे करता है। यह सुविधा आम तौर पर बीमा कंपनी के नेटवर्क अस्पतालों में मिलती है।
IRDAI के नियम
IRDAI ने 29 मई 2024 को हेल्थ इंश्योरेंस पर मास्टर सर्कुलर जारी किया, जिसमें कैशलेस क्लेम से जुड़े अहम नियम हैं:
- बीमा कंपनी कैशलेस अनुरोध पर तुरंत, लेकिन ज्यादा से ज्यादा 1 घंटे में फैसला करेगी।
- अस्पताल से डिस्चार्ज की मंजूरी का अनुरोध मिलने के 3 घंटे के भीतर अंतिम मंजूरी देनी होगी।
- किसी भी हालत में पॉलिसीधारक को डिस्चार्ज के लिए इंतजार नहीं कराया जाएगा।
- 3 घंटे से ज्यादा देरी होने पर अस्पताल जो अतिरिक्त शुल्क लेगा, वह बीमा कंपनी अपने शेयरधारकों के फंड से चुकाएगी।
- इलाज के दौरान पॉलिसीधारक की मृत्यु होने पर बीमा कंपनी तुरंत क्लेम प्रक्रिया करेगी और पार्थिव शरीर को अस्पताल से तुरंत रिलीज कराएगी।
- बीमा कंपनियां और TPA जरूरी दस्तावेज अस्पताल से खुद लेंगे, पॉलिसीधारक से दस्तावेज जमा करने को नहीं कहा जाएगा।
- सर्कुलर में बीमा कंपनियों को 100 प्रतिशत कैशलेस क्लेम निपटान की दिशा में काम करने को कहा गया है।
प्लान्ड भर्ती में क्या करें
अगर ऑपरेशन या इलाज पहले से तय है, तो:
- पहले जांच लें कि अस्पताल आपकी बीमा कंपनी के नेटवर्क में है या नहीं।
- अस्पताल के बीमा डेस्क या TPA डेस्क पर पॉलिसी कार्ड और पहचान पत्र दें।
- अस्पताल प्री-ऑथराइजेशन फॉर्म भरकर बीमा कंपनी को भेजता है।
- बीमा कंपनी शुरुआती रकम की मंजूरी देती है।
- इलाज के बाद अस्पताल अंतिम बिल भेजता है और कंपनी अंतिम मंजूरी देती है।
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इमरजेंसी में क्या करें
इमरजेंसी में पहले इलाज शुरू करवाएं। फिर जल्द से जल्द, आम तौर पर पॉलिसी में बताई समय सीमा के भीतर, बीमा कंपनी को भर्ती की सूचना दें। अस्पताल का बीमा डेस्क कैशलेस अनुरोध भेजने में मदद करता है।
साथ रखें ये चीजें
- हेल्थ इंश्योरेंस कार्ड या ई-कार्ड
- पॉलिसी नंबर
- मरीज का आधार या दूसरा पहचान पत्र
- डॉक्टर की सलाह और पुरानी मेडिकल फाइल, अगर हो
- बीमा कंपनी और TPA का हेल्पलाइन नंबर
किन खर्चों का भुगतान खुद करना पड़ सकता है
कैशलेस क्लेम में भी कुछ खर्च आपको देने पड़ सकते हैं, जैसे पॉलिसी में शामिल न होने वाली चीजें, रूम रेंट की सीमा से ज्यादा का कमरा लेने पर अनुपात में कटौती, को-पेमेंट की शर्त और कुछ उपभोग्य सामान। इसलिए पॉलिसी दस्तावेज पहले से पढ़ें।
कैशलेस मना हो जाए तो
अगर कैशलेस अनुरोध खारिज हो जाए, तो कारण लिखित में मांगें। इलाज जारी रखें और बाद में सभी बिल व कागज के साथ रीइम्बर्समेंट क्लेम करें। IRDAI के नियमों के अनुसार क्लेम खारिज करने का कारण पॉलिसी की संबंधित शर्त के हवाले के साथ बताना जरूरी है।
नो क्लेम बोनस और रिन्यूअल
IRDAI के मास्टर सर्कुलर में यह भी कहा गया है कि पिछले साल क्लेम लेने के आधार पर पॉलिसी का रिन्यूअल मना नहीं किया जा सकता। जिन पॉलिसीधारकों ने साल भर कोई क्लेम नहीं लिया, उन्हें रिन्यूअल पर बीमा राशि बढ़ाने या प्रीमियम में छूट का विकल्प मिल सकता है, जो पॉलिसी की शर्तों पर निर्भर करता है।
नेटवर्क अस्पताल कैसे पता करें
बीमा कंपनी की वेबसाइट, मोबाइल ऐप या हेल्पलाइन पर अपने शहर के नेटवर्क अस्पतालों की सूची मिलती है। अस्पताल जाने से पहले यह सूची एक बार जरूर देख लें, क्योंकि नेटवर्क समय-समय पर बदलता रहता है।
शिकायत कहां करें
सबसे पहले बीमा कंपनी के शिकायत अधिकारी से लिखित शिकायत करें। संतोषजनक जवाब न मिले, तो IRDAI के बीमा भरोसा पोर्टल पर शिकायत दर्ज करें। इसके बाद बीमा लोकपाल के पास भी जाया जा सकता है।
कैशलेस क्लेम की मंजूरी कितनी देर में मिलनी चाहिए
IRDAI के अनुसार अनुरोध पर फैसला 1 घंटे के भीतर और डिस्चार्ज की अंतिम मंजूरी 3 घंटे के भीतर।
डिस्चार्ज में 3 घंटे से ज्यादा देरी हो तो अतिरिक्त शुल्क कौन देगा
बीमा कंपनी, अपने शेयरधारकों के फंड से।
सलाह लें: पॉलिसी की शर्तें समझने के लिए अपनी बीमा कंपनी या किसी योग्य बीमा सलाहकार से बात करें।
स्रोत: IRDAI: Master Circular on Health Insurance Business (29.05.2024), IRDAI Bima Bharosa grievance portal, Council for Insurance Ombudsmen
