स्वास्थ्य बीमा इसलिए लिया जाता है कि बीमारी या दुर्घटना के समय अस्पताल का खर्च परिवार पर बोझ न बने। पर कई बार बीमा कंपनी क्लेम पूरी तरह या आंशिक रूप से रिजेक्ट कर देती है। इसके पीछे अक्सर पॉलिसी की शर्तों की जानकारी न होना या कागजी कमी होती है। जानिए हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट होने के आम कारण और इससे बचने के तरीके।
क्लेम रिजेक्ट होने के आम कारण
- पहले से मौजूद बीमारी छिपाना: पॉलिसी लेते समय डायबिटीज, बीपी या किसी पुरानी बीमारी की जानकारी न देना सबसे बड़ा कारण है
- वेटिंग पीरियड: शुरुआती दिनों, पहले से मौजूद बीमारियों और कुछ खास इलाजों के लिए तय वेटिंग पीरियड पूरा न होना
- बहिष्कार: कॉस्मेटिक सर्जरी, कुछ प्रकार के इलाज या पॉलिसी में साफ लिखे बाहर रखे गए खर्च
- पॉलिसी लैप्स: समय पर प्रीमियम न भरने से कवर टूटना
- अधूरे कागज: डिस्चार्ज समरी, बिल, जांच रिपोर्ट या डॉक्टर के पर्चे न देना
- देर से सूचना: अस्पताल में भर्ती की जानकारी तय समय में कंपनी या TPA को न देना
- गैर-जरूरी भर्ती: जो इलाज बिना भर्ती के हो सकता था, उसके लिए भर्ती
आंशिक क्लेम क्यों मिलता है
- कमरे के किराए की सीमा से महंगा कमरा लेना, इससे दूसरे खर्च भी अनुपात में कट सकते हैं
- को-पेमेंट की शर्त
- सब-लिमिट, जैसे कुछ बीमारियों के इलाज पर तय अधिकतम रकम
- नॉन-मेडिकल खर्च, जैसे कुछ उपभोग्य सामान
बचाव के तरीके
1. पॉलिसी लेते समय सारी बीमारियां और आदतें सच-सच बताएं
2. पॉलिसी के शब्द, बहिष्कार और वेटिंग पीरियड ध्यान से पढ़ें
3. प्रीमियम समय पर भरें, ऑटो डेबिट लगाएं
4. नेटवर्क अस्पताल चुनें, ताकि कैशलेस इलाज मिल सके
5. योजनाबद्ध भर्ती की सूचना पहले और इमरजेंसी भर्ती की सूचना तय समय में दें
6. सारे बिल, रिपोर्ट और पर्चे की मूल कॉपी संभालकर रखें
7. कमरे के किराए की सीमा जानकर कमरा चुनें
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रिजेक्शन के बाद क्या करें
1. कंपनी से रिजेक्शन का लिखित कारण मांगें, कंपनी को कारण बताना होता है
2. अगर कारण गलत है, तो जरूरी कागज और स्पष्टीकरण के साथ कंपनी के शिकायत अधिकारी को लिखें
3. तय समय में जवाब न मिले या आप संतुष्ट न हों, तो IRDAI के बीमा भरोसा पोर्टल पर शिकायत करें
4. इसके बाद बीमा लोकपाल के पास जाने का विकल्प है, जहां प्रक्रिया मुफ्त है
5. जरूरत पड़े तो उपभोक्ता आयोग भी जा सकते हैं
परिवार को जानकारी दें
पॉलिसी नंबर, TPA का हेल्पलाइन नंबर और हेल्थ कार्ड की जानकारी परिवार के सदस्यों को भी दें, ताकि इमरजेंसी में देर न हो।
क्या बीमा कंपनी कई साल बाद क्लेम ठुकरा सकती है
IRDAI के नियमों में लगातार तय सालों तक कवर रहने के बाद पॉलिसी को मोरेटोरियम का लाभ मिलता है, जिसके बाद कंपनी धोखाधड़ी साबित किए बिना जानकारी न देने के आधार पर क्लेम नहीं ठुकरा सकती।
स्रोत: भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI), बीमा लोकपाल परिषद। जानकारी अक्टूबर 2026 तक की।
